มหาวิทยาลัยธนบุรี

เกิดวันที่ : ............................................................................................................

สัญชาติ : ....................

เชื้อชาติ : ................

ศาสนา : .................

สถานที่เกิด

แขวง/ตำบล : ..............

เขต/อำเภอ : ..............

จังหวัด : ................

เลขที่ใบสมัคร.................		เลขที่นั่งสอบ....................................

		กู้ใหม่
		กู้เก่า
		ไม่ประสงค์กู้

1. วันที่สมัคร ......................................
รหัสประจำตัว: .................................... สถานที่สมัครเรียน: ....................................

2. การสมัครเข้าศึกษา

การสมัครเข้าศึกษาเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยธนบุรีภาคเรียนที่ : .....

ปีการศึกษา : .............. หลักสูตร : ..............................

คุณวุฒิที่ใช้ในการสมัคร: ......................................................

สาขาวิชาที่สมัคร (ระบุชื่อสาขาวิชา หรือวิชาสาขาเอกตามรหัสสาขาวิชาที่ต้องการสมัคร)
สาขาวิชา :	คณะ :

3. ประวัติส่วนตัว

ชื่อ : ..................................	นามสกุล : ......................	อายุ: ............. ปี
ชื่อภาษาอังกฤษ (ตัวพิมพ์ใหญ่): .......................................................................


ที่อยู่ซึ่งติดต่อได้สะดวกทางไปรษณี เลขที่ : .....................................................................
จังหวัด: ............................................... รหัสไปรษณีย์ : ...............................................
โทรศัพท์ : ............................................... Lind ID : ...............................................
E-Mail : ...............................................

4. ประวัติการศึกษา

ระดับ	สถาบันการศึกษา	ชื่อสาขาวิชา	ระยะเวลาศึกษา พ.ศ. ถึง พ.ศ.	คะแนนเฉลี่ย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ.....................................................

.............../.............../...............